Website is under reconstruction. Lithuanian site is already updated (www.vivadens.eu), new English site is comming soon.
LietuviškaiLT   EnglishEN  
Pradžia Registracija Kainynas Apie VivaDens Atsiliepimai Gydytojai Kontaktai


Apsilankykite VivaDens FacebookeVivaDens Youtube


Medicinos žurnale „Stomatologija“










Gydytoja odontologė
Ingrida Ivanciūtė
IĮ estetinės odontologijos centras „VivaDens“
www.vivadens.lt

Klinikinė praktika

Estetinis sprendimas: tiesioginė estetinė restauracija ir lazerinis skalpelis

Konservatyviojoje odontologijoje, dažnai dirbant tik su keliais dantimis, visa informacija, reikalinga atkurti originalią ar sukurti pageidaujamą danties formą yra randama gretimuose dantyse. Odontologas turi būti tik įdėmus stebėtojas tam, kad sukurtų tobulai dantį, įskaitant minkštuosius ir kietuosius danties audinius.

Žemiau pateikiama dantų sangrūdos tiesioginės rekonstrukcijos mikrohibridiniu kompozitu klinikinis atvejis, papildytas lazerio procedūromis: balinimu ir gleivinės kontūro korekcija.

Pradinė situacija. 33 metų amžiaus mergina atsisakė ortodontinio gydymo ir kreipėsi dėl 21, 22 dantų sangrūdos ištiesinimo, 12-22 dantų estetinio vaizdo pagerinimo. Ji pageidavo ir baltesnių dantų. Tiesioginės estetinės dantų lanko rekonstrukcijos ART (angl. Atraumic Restorative Treatment) metodo pasirinkimo faktoriai: rekonstruojamų 21, 22 dantų gyvybingumo išsaugojimas, šių dantų minimalus sveikų audinių pašalinimas, minimali invazija priekaklelinėje zonoje ir minimalus 11d. kandamojo krašto rekontūravimas, estetinių lūkesčių išpildymas naudojant šiuolaikines kompozitų ir lazerio technologijas, geras procedūrų trukmės, kokybės ir kainos balansas.

Paruošiamieji dantų lanko rekonstrukcijos etapai

Po profesionalios burnos ertmės higienos klientei pageidaujant baltesnių dantų, jie buvo balinti diodiniu lazeriu LaserSmile™ naudojant balinimui skirtą antgalį (15 pav., B). Lazeris ~35 % vandenilio peroksidą aktyvuoja 10 W lazerio 810 nm fotonų srautu. Europos odontologinių lazerių simpoziume, vykusiame 2005 m. lapkritį (Stambulas, Turkija) prof. Dr. Andreas Moritz (Vienos Universitetas, Austrija), Europos odontologinių lazerių asociacijos prezidentas (angl. ESOLA), pateikdamas išsamius mokslinius tyrimus, nurodė lazerį kaip optimaliausią gyvų dantų balinimo metodą, nes:

  • H2O2 skilimo į radikalus OH- ir O- reakcija pagreitinama naudojant papildomą lazerio energiją. Dėl to sumažėja balinančios želė aplikacijos laikas (vidutiniškai 24 min., maksimaliai iki 32 min.), ir sumažėja kietųjų danties audinių pakenkimo rizika.
  • Lazerio monochromatiška šviesa gelyje sugeriama optimaliau – išvengiama papildomo šiluminio efekto, kuris yra būdingas balinant halogeno ar Plasma Arc lempomis.
  • Vyksta staigus radikalų atsipalaidavimas.
  • Vyksta radikalų reakcija su pigmentais ne tik emalyje, bet ir giliau - dentine.
  • Nepažeidžiami kietieji danties audiniai, nes želė aplikacija yra trumpa.

Balinimo lazeriu procedūros trukmė neviršija 60 min. Po balinimo procedūros dėl dantų paviršiuje esančių laisvų radikalų, trukdančių adhezijai, dantis galima restauruoti ne anksčiau kaip po 2 sav.

Dantų priekinės (1 pav., A, B,C), šoninių projekcijų (1 pav., 4 D, E, F, G, H) ir lanko (1 pav., I, J) skaitmeninė fotoregistracija EPSON Photo PC 3100Z pateikta atitinkamuose paveikslėliuose.

I etapas. Pasiruošimas rekonstrukcijai

Atliekama nejautra. Dantys nuvalomi fluoro neturinčia pasta (Zircate®/Dentsply).

Dėl dantų atspalvio ypatumų, įskaitant klinikinę patirtį, pasirenkama restauracinė medžiaga: EsthetX® Micro Matrix Restorative (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Germany). Ant nusausintų 11-21 dantų dedant keletą skirtingų neskaidraus emalio atspalvių B2+ ir B3+, išsirenkamas labiausiai derantis B2+ emalio atspalvis. Dentinui imituoti naudojamas labiau elastingas, natūralaus geltono, šilto atspalvio EsthetX pirmtakas – Spectrum TPH. Dėl didelio dantų skaidrumo visą restauruojamą paviršių numatoma padengti skaidriu emalio atspalviu YE+.

Atskaitos centru rekonstruojant priekinės srities dantų lanką yra centrinė linija, einanti per viršutinės lūpos linkio centrą ir nusileidžianti tiesiai per centrinių kandžių spenelį, sudaranti statų kampą su kandamųjų kraštų linija. Priekinėje projekcijoje (1 pav., A) ir dantų lanko projekcijoje (1 pav., I) gerai pastebima kaip 11d. mezialinis kontūras ~1mm kerta centrinę liniją. Todėl pirmiausia 11, 21 dantys atskiriami tarpusavyje susiaurinant 11d., kad jo mezialinis kontūras atitiktų centrinę liniją. Taigi, turime 12,11 d. mezio-distalinius pločius, kurie yra kaip etalonas skaičiuojant 21, 22 dantų pločius.

2 pav. Auksinė dantų proporcija
3 pav. Matavimai cirkuliu
4 pav. Rezekuoti danties audiniai, nesantys dantų lanko trajektorijoje

Remiantis auksinės proporcijos principu (2 pav.) matome, kad priekinėje dantų projekcijoje iltiniai dantys yra matomi tik 0,6 viso jų pločio, todėl 21, 22d. rekonstrukcijos atveju galima mezialiai siaurinti 23 d. Žmogui šypsantis, kalbant abu iltiniai dantys visu savo mezio-distaliniu pločiu niekada nėra matomi, kad pasimatytų nežymi jų disproporcija.

Cirkuliu išmatuojami 12 (3 pav.), 11 dantų mezio-distaliniai pločiai ir tai yra būsimų 21, 22 d. pločiai. Lanke pasimatuojama, kad 21, 22 d. trūksta ~1mm vietos, todėl tiek numatoma mezialiai susiaurinti 23 d.
11-22 d. rezekuojami nereikalingi numatomo dantų lanko trajektorijoje danties audiniai (4 pav.). Gomuriniame paviršiuje, kur numatoma klijuoti kompozitą – emalis pašiurkštinamas. Kad darbo metu užtikrintume kokybišką adheziją ir tikslų kompozito perėjimą ties gleivine ir dėl kitų privalumų darbo laukas (15-25 d.) izoliuojamas koferdamu, o ant darbinio danties papildomai užsidedamas koferdaminis žiedas.

II etapas. Rekonstrukcija

37% ortofosforo rūgštimi ėsdinami emalis (30 s) ir dentinas (15 s), kad pašalinti difuzinį barjerą - lipnųjį sluoksnį, atsiradusį po dentino preparavimo, ir atverti dentino kolageno skaidulas. Nuplovus rūgštį dentinas paliekamas lengvai drėgnas, kad kolageno skaidulos nekolapsuotų ir ant emalio-dentino užtepus V kartos adhezyvą (Prime&Bond NT®/Dentsply) susidarytų tinkamas dervos ir dentino hibridinis sluoksnis.

Kompozito fragmentų klijavimas, plastiškas modeliavimas, polimerizacija. Pirmiausia atkuriama gomurinė dantų pusė. Tam kad atitiktų 11,21d. kandamųjų kraštų kontūras iš gomurinės pusės 11d. dedama emalio masė B2+, o kandamajame krašte - skaidri YE+. Vestibulinis 11d. kandamojo krašto paviršius atstatomi B2+ ir po to - YE+ emalio masėmis. Formuojant kandamųjų kraštų kontūrą reikia atsiminti, kad distaliniai kandžių kampai yra apvalesni nei medialiniai.

5 pav.  Fragmentų klijavimo schema
6 pav.  Pasluoksninis 21-ojo danties fragmentų klijavimas

Pereinama prie 21d. rekonstrukcijos. Pagrindinė fragmentų klijavimo schema nurodyta (5 pav.). Pradedame nuo gomurinio paviršiaus išgaunant tinkamą kandamojo krašto ir danties padėtį bei formą lanke (6 pav. A ). Vestibulinis paviršius atstatomas tokiais kompozito fragmentais: dentino mase Spectrum TPH OA3.5, emalio mase EsthetX B2+ ir vėliau YE+ (6 pav.B).

Naudojant vidutinio dydžio skaidrų kaištuką, celuloidinę matricą ir skaidrų emalį Spectrum TPH B1I atstatomi fiziologinio tamprumo centro linijos kontaktiniai paviršiai (6 pav. C, D).

Po 21 d. analogiškai restauruojamas 22 d. (7 pav.). 23d. mezialinis paviršius padengiamas Spectrum TPH B1I.

7 pav.  22-ojo danties fragmentų klijavimas

Kompozito fragmentai klijuojami ~1-2 mm sluoksniais naudojant nepažeistą paviršinį sluoksnį, inhibuotą deguonimi. Fragmento forma fiksuojama kryptingai polimerizuojant ~950 mW/cm2 470 nm šviesos srautu SmartLite®PS LED/Dentsply. Šviesos šaltinis 10 sekundžių nukreipiamas per dantį į polimerizuojamą sluoksnį, kad fragmentą trauktų link danties ir tuo pačiu sudarytų „minkšto starto“ polimerizacijos sąlygas, kai monomerai be streso jungiasi tarpusavyje. Polimerizacija užbaigiama dar 10s šviečiant tiesiai į fragmentą. Minkšto starto technika užtikrina mažiausią kraštinį kompozito pralaidumą. Prieš galutinę apdailą, kad pasiekti tinkamą kompozito polimerizaciją ir kad nesusidarytų minkštas deguonimi inhibuotas sluoksnis, kai kurie autoriai siūlo padengti restauruotą paviršių glicerinu ir po to atlikti galutinę polimerizaciją.

Nuimamas koferdamas. Patikrinamos statinė ir dinaminė okliuzija. Jei teisingai atkuriama danties morfologija, tai atkuriama ir okliuzija – funkcija seka formą.

8 pav.  Danties paviršiaus modeliavimas:
A - grąžteliu, B - tarpdančio juostele, C - Enhance® forma
9 pav. Danties poliravimas su pasta:
A - gumine forma, B - tarpdančių siūlu

III etapas. Galutinė apdaila

Vestibulinis ir gomurinis paviršiai modeliuojami 15 mkm grąžteliais (8 pav., A). Kontaktiniai paviršiai šlifuojami tarpdantinėmis juostelėmis (8 pav., B). Kai danties forma iš esmės atitinka natūralų dantį, paviršius šlifuojamas Enhance®/Dentsply sistemos kriauše (8 pav.,C). Pasiekus visišką restauruoto paviršiaus lygumą jis poliruojamas gumine forma (9 pav., A), o tarpdančiai – siūlu (9 pav., B), naudojant Prisma Gloss, po jos - Prisma Gloss Extra Fine®/Dentsply poliravimo pastas. Kokybiško poliravimo rodiklis – restauruoto emalio blizgesys - kaip natūralaus danties. Kompozito paviršių spalva, reljefas, blizgesys, skaidrumas vizualiai tapatūs natūraliems dantims. Esant įvairiam apšvietimui (dieninis, vakarinis, disco, kt.) ir įvairiomis kryptimis restauracijos atitinka natūralius danties audinius.

Estetikos kriterijus – gleivinės kontūras, simetriškumas

10 pav.  Gleivinės kontūro
nesimetriškumas
11 pav. Pageidautinas gleivinės kontūras
12 pav. Aukščiausi gleivinės kontūro taškai

Pabaigus kietųjų audinių restauracijas dar labiau išryškėja svarbaus estetikos kriterijaus - gleivinės kontūro ir formos nesimetriškumas 12-22 d. srityje (10 pav.).

Idealiu laikomas centrinių ir iltinių dantų gleivinės zenitų sutapimas, kai tuo tarpu – lateralinių kandžių gleivinė zenitas yra žemiau (11 pav.). Aukščiausias priekaklelinės parabolės taškas arba gleivinės zenito taškas yra distaliau medialinės danties ašies (12 pav.).

13 pav. Minkštųjų audinių lazeris

Mūsų aprašomoje klinikinėje situacijoje tampa nepamainomas diodinis mikštųjų audinių lazeris LaserSmile™ (Biolase Technology, Inc.; San Clemente, CA) (13 pav.). Iškart po tiesioginės dantų lanko rekonstrukcijos steriliu lazerio pjūviu labai tiksliai suformuojamas simetriškas gleivinės kontūras 12, 11 d. (14 pav., A, B). Žaizdos kraštas nekraujuoja, visiškai nėra pooperacinio skausmo, žaizda užgyja per 5-8 d.

14 pav. A - Gleivinės kontūro
korekcija lazeriu,
B- iškart po gleivinės
kontūro korekcijos lazeriu

Gijimo stimuliacijai žaizda tepama vit. E (Sol.Tocopherolum), periodontologinis tvarstis nededamas. Gleivinės kontūras nepasikeičia sugijus žaizdai. Klientei atvykus kontrolei praėjus 11 mėn. po tiesioginės dantų lanko rekonstrukcijos (1 pav., B, E) pastebėta, kad vis dėlto dar būtų galima tiksliau lazeriu suformuoti 12,11 d. gleivinės kontūrą, kas ir iškart atlikta (1 pav., C, F).

Minkštųjų audinių lazeris

Diodinio lazerio artimos infraraudonajai sričiai spindulys 810 nm labai gerai absorbuojamas pigmentinėse (melanino ląstelėse) ir vandenyje ir beveik visiškai neabsorbuojamas hidroksiapatituose, dentine, todėl jis nenaudojamas kietųjų audinių procedūrose. Minkštųjų audinių procedūroms naudojamas specialus šviesolaidinis antgalis (15 pav., A).

Pavadinimas Lazeris kilęs iš angl. LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - šviesos stiprinimas sužadinant spinduliavimą. Odontologijoje pradėtas naudoti 1989 m. Pagrindinė diodinio lazerio dalis yra puslaidininkis kristalas. Jame sužadinant kristalo atomus kaupiama energija. Pereidamas iš sužadintos aukštesnės energijos būsenos į žemesnę atomas išspinduliuoja fotoną. Šis fotonas susiduria su kitu sužadintu atomu ir priverčia jį išspinduliuoti dar vieną fotoną. Taip prasideda grandininė reakcija. Atsispindėdamas tarp vamzdelio galuose esančių veidrodžių fotonų srautas auga ir pasiekęs kritinę masę prasiveržia pro pusiau skaidrų veidrodį – blyksteli stiprus monochromatiškas šviesos blyksnis. Šis procesas vyksta labai greitai. Palyginus dienos šviesą su lazerio spinduliu, pirmoji iš jų primena chaotiškai judančią žmonių minią, o antrasis – tvarkingai žygiuojančią kareivių koloną.

Aukšta lazerio spindulio fotonų energija, pasiekusi audinį, tarpląstelinį skystį momentaliai paverčia garu. Garas sukuria aukštą spaudimą ir praskiria ląsteles. Kai kurios ląstelės, tiesiogiai patekusios po lazerio spinduliu, suyra, bet jų kiekis kur kas mažesnis, nei pjaunant audinius skalpeliu. Aukšta temperatūra koaguliuoja baltymus, kurie žaizdoje uždaro kraujagyslių spindžius ir nervines galūnes, taip apsaugant nuo infekcijos patekimo ir su tuo susijusių komplikacijų.

15 pav. Lazerio antgaliai:
A - šviesolaidinis antgalis,
B - balinimui skirtas antgalis

Minkštųjų audinių lazerio procedūrų spektras platus: gleivinės aukščio kontūravimas, minkštųjų audinių operacijos, hipertrofinio gingivito gydymas, gingivoplastika, lopo, vagelės de-epitelizacija, gingivotomija, gingivektomija, erozijų, žaizdų, aftų, leukoplakijų gydymas, biopsija, fibromų pašalinimas, pasaitėlių plastika, audinių retrakcija, implanto atidengimas, endodontijoje infekcijos pašalinimui kanale ir kolateralėse, per fistulę, pulpotomijai, etc. Taip pat lazeriu atliekamos be-kontaktinės procedūros (per nedidelį atstumą): dantų balinimas, dantų jautrumo mažinimas (koaguliuoti baltymai uždaro dentino tubulėse esančias atviras nervines galūnes), biostimuliacijai - skaudamos vietos po perio-, endo-, rovimo, implantacijos, incizijos, ortodontinių procedūrų. Audinių biostimuliacijai galima naudoti ir akupunktūrinius taškus.

Lazerio spindulys turi gydomąjį ir profilaktinį poveikį, veikia bakteriostatiškai, bakteriocidiškai, fibrino-trombolitiškai, normalizuoja mikrocirkuliaciją, mažina kraujagyslių pralaidumą, skatina medžiagų apykaitą, audinių regeneraciją, didina deguonies įsisąvininimą audiniuose, žaizdų gijimą, stabdo randų susidarymą, mikrorelaksuoja, desensibilizuoja, stimuliuoja imuninį atsaką.

Nuolatinis mokymasis ir keitimasis, kartu keičiant ir naudojamas odontologines metodikas bei prietaisus, įgalina realizuoti naujus klientų sveikatos ir grožio sujungimo poreikius bei iššūkius ir odontologo viziją.

Autorė neturi jokių viešų finansinių įsipareigojimų kompanijoms, gaminančioms straipsnyje paminėtas medžiagas ir instrumentus.

Literatūra:

1. Vanini L., Mangani F., Klimovskaia O. Conservative restoration of anterior teeth I:22, II: 422, 429, 441, 2005 ACME.

2. Blitz N., Steel C, Willhite C. Diagnosis and Treatment evaluation in cosmetic dentistry. Madison, 2003

3. Dr.Chris Walinski, Fall River, Mass, USA. Introduction to laser physics and Safety, European Laser Symposium, Istanbul, 2005

4. Dr. Nuket Berk, Ankara, Turkey, Improvement of Cosmetic Dentistry by the Use of 810nm Diode Laser and YSGG, with ESEM Results, European Laser Symposium, Istanbul, 2005

5. Professor Dr. Andreas Moritz, Vienna, Austria, Lasers in Dentistry, European Laser Symposium, Istanbul, 2005

6. Artemis, 3D animation by Ivoclar Vivadend, Inc.






Estetinės odontologijos centras VivaDens

Didlaukio g. 51-70   |   LT-08303 Vilnius   |   registracija tel. 8-5-2627990, 8-5-2675404   |   el. p.: info@vivadens.eu   |   vadyba tel. 8-5-2328004

© IĮ Estetinės odontologijos centras "VivaDens", 2000-2016

Naujienos


Dėkojame visiems VivaDens klientams, maloniai leidusiems įdėti savo veido, dantų ir šypsenos nuotraukas į mūsų internetinį puslapį. Tai labai palengvina ir pagreitina klientų matymą ir apsisprendimą. Kurkime ir dalinkimės kartu. Nuoširdžiai ačiū.